Que faire face une compagnie d’assurance qui refuse de vous indemniser ?

Monsieur R. a souscrit une police d’assurances invalidité.

La compagnie doit lui verser des indemnités lorsqu’il est en arrêt de travail pour maladie. Mais la Compagnie refuse de l’indemniser, car elle se fonde sur une interprétation du contrat qui prévoit que l’assuré doit être dans l’incapacité de se livrer à quelque occupation que ce soit.

Elle prétend que l’état de Monsieur R. ne l’empêche pas de se livrer à certaines occupations particulières.

Que peut-il faire ? Doit-il engager une procédure contre ce qu’il qualifie de « mauvaise foi » de la compagnie ?

Il y a quelques années, le droit des assurances était un droit très spécifique avec ses règles propres, qui échappaient bien souvent aux règles juridiques classiques.

La Cour de cassation affirme dans un arrêt – que l’on pourrait qualifier d’historique – que l’assuré est aussi et surtout un consommateur. Par conséquent, le Code de la Consommation doit s’appliquer dans les rapports entre les compagnies et leurs clients.

Or, le Code de la consommation est par définition très protecteur du consommateur. En particulier, l’article L 13-2 du Code de la consommation prévoit que « les clauses des contrats proposés par les professionnels aux consommateurs ou aux non-professionnels doivent être présentées et rédigées de façon claire et compréhensible… elles s’interprètent en cas de doute dans le sens le plus favorable aux consommateurs ou aux non-professionnels ».

Ce principe, qui jouait dans les relations entre consommateurs et commerçants, artisans, garagistes, etc., a été appliqué par la Cour de Cassation aux compagnies d’assurances dans un arrêt du 21 janvier 2003 (Cour de Cassation, 1ère Chambre Civile – affaire CORDEIRO c/ Société La préservatrice foncière assurance).

En l’espèce, la police d’assurance contenait une clause qui reconnaissait l’invalidité permanente de l’assuré lorsqu’à la suite d’un accident ou d’une maladie, celui-ci « est dans l’impossibilité absolue de se livrer à aucune occupation, ni aucun travail lui procurant gain ou profit ; ou lorsqu’il est reconnu par la sécurité sociale comme étant dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ».

La question qui se posait était de savoir si ces conditions étaient alternatives ou cumulatives. Naturellement, la compagnie soutenait que l’assuré devait répondre aux deux critères, alors que la victime indiquait qu’il lui suffisait de prouver qu’elle était dans l’impossibilité de se livrer à un travail sans pour autant avoir recours à l’assistance d’une tierce personne.

On voit bien qu’il manque effectivement une conjonction. Faut-il comprendre que sont nécessaires la première et la deuxième condition ou au contraire qu’est simplement exigée la première ou la deuxième condition ?

La Cour de cassation a jugé que cette clause était ambiguë et que dès lors, « elle doit être interprétée dans le sens le plus favorable à l’assuré ».

Ainsi, il est conseillé à Monsieur R. de consulter un avocat spécialisé pour vérifier si cette jurisprudence peut s’appliquer à son cas d’espèce.